Jak vzácná jsou vzácná onemocnění

Vzácná onemocnění jsou život ohrožující nebo závažná chronická onemocnění, která postihují méně než 5 osob z 10 tisíc (nebo také jednu osobu z dvou tisíc a méně). V současné době je známo kolem 6 až 8 tisíc těchto chorob, jimiž v rámci EU trpí přibližně 6‒8 % populace, tj. cca 30 milionů lidí v EU. V České republice má vzácnou nemoc více než 600 tisíc a celosvětově 300 milionů lidí. Ultrarare diseases neboli extrémně vzácná onemocnění jsou ta, jimiž onemocní méně než jeden pacient na 200 tisíc osob.

„Vzácná onemocnění jsou klinicky heterogenní skupinou, nicméně přibližně 80 % z nich tvoří primárně geneticky podmíněné nemoci, které se ve dvou třetinách případů projeví již v dětském věku. Až 30 % dětí se vzácným onemocněním se nedožije 5 let. Nicméně onemocnět lze i v dospělosti. Nejčastější typy těchto chorob zahrnují dědičné metabolické poruchy, systémová autoimunitní a revmatologická onemocnění, některá kardiovaskulární a endokrinologická onemocnění, poruchy imunity a autoinflamatorní onemocnění či nervosvalová onemocnění, nesmíme zapomínat na onkologické nemoci a cystickou fibrózu,“ vypočítává přednosta Kliniky dětského
a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Tomáš Honzík, Ph.D.

Léčba je často nejistá

Pouze u necelých 5 % vzácných onemocnění je známa léčba. MUDr. Kateřina Kopečková z Onkologické kliniky 2. LF UK a Fakultní Nemocnice v Motole se specializuje na léčbu vzácných nádorů, které představují pětinu všech zhoubných nádorů, přitom ale stojí za 50 % příčin úmrtí v důsledku malignity. „Řídký výskyt vzácných nádorů a velká variabilita způsobují často diagnostickou i terapeutickou nejistotu či rozpaky. Mnohdy chybí jednotná léčebná doporučení, léčba se řídí jen retrospektivními studiemi nebo je založena na zkušenostech jednotlivých klinických případů. U vzácných nádorů situaci dále ztěžuje i nedostatek odborníků, kteří mají
 s diagnostikou a léčbou zkušenosti,“ podotýká onkoložka MUDr. Kopečková a zdůrazňuje, že podmínkou úspěšné a kvalitní lékařské péče je multidisciplinární přístup, vyžadující celý tým specialistů. Proto je nezbytná existence center pro vzácná onemocnění, která jsou schopna komplexní péči poskytnout. Z tohoto důvodu vznikla také Evropská referenční síť center pro vzácná onemocnění (ERN), jejímiž členy je též několik pracovišť
z ČR.

„V ERN síti jsou zahrnuta pracoviště poskytující vysoce specializovanou diagnostiku a lékařskou péči pacientům s vzácným onemocněním. Zároveň, s ohledem na vzácný výskyt onemocnění v populaci, mají taková pracoviště možnost vzájemně sdílet diagnostické i terapeutické zkušenosti,“ vysvětluje doc. Honzík. ERN rozčlenila onemocnění na 24 diagnostických skupin, do kterých se zapojilo přes 600 vysoce specializovaných zdravotnických pracovišť z více než 300 nemocnic a 26 členských států. V ČR získalo akreditaci 28 poskytovatelů zdravotních služeb v 17 diagnostických skupinách. Česká centra ERN musela splnit náročná odborná a institucionální kritéria stanovená Evropskou komisí a získala statut „centra vysoce specializované péče“. V současné době nejvíce mezinárodních akreditací ERN získaly FN Motol, VFN v Praze a FN Brno.

ERN centra 

I. FN Motol

• ERN BOND (vzácná onemocnění kostí)
• ERN CRANIO (vzácné kraniofaciální anomálie)
• ERN ENDO (vzácná endokrinologická onemocnění)
• ERN EpiCARE (vzácné formy epilepsie)
• ERN-LUNG (vzácná onemocnění dýchacích cest)
• EURACAN (vzácné nádory a leukémie u dospělých)
• EURO NMD (vzácná nervosvalová onemocnění)
• GUARD Heart (vzácná onemocnění srdce)
• ERN ITHACA (vzácné formy vrozených vad a genetické syndromy)
• ERN PaedCan (vzácné dětské nádory a leukémie)
• ERKNet (vzácná onemocnění ledvin)

II. Všeobecná fakultní nemocnice

• ERN-EYE (vzácná onemocnění očí)
• ERN-LUNG (vzácná onemocnění dýchacích cest)
• MetabERN (dědičné metabolické poruchy)
• ERN RITA (vzácné imunodeficience, autoinflamatorní a autoimunitní onemocnění)
• ERN RND (vzácná neurologická onemocnění)

III. FN Brno

• ERN-Skin (vzácná kožní onemocnění)
• EURO NMD (vzácná nervosvalová onemocnění)
• ERN EuroBloodNet (vzácná hematologická onemocnění)
• ERN PaedCan (vzácné dětské nádory a leukémie)
  
  

Jaká je kvalita života pacientů?

„Máte-li vzácnou nemoc, váš život s ní nebývá vůbec jednoduchý. Pro vzácná onemocnění existuje jen malé procento léků, tak zvaných orphan drugs, neboli sirotčích léků. Česká republika se snaží péči a léčbu pacientů se vzácnou chorobou vylepšovat a zapojovat se do mezinárodní spolupráce v rámci nově vznikajících ERN. Velkou nadějí pro naše ‚vzácné‘ je využívání přeshraniční péče, protože není reálné, abychom v naší zemi měli odborníky na každou vzácnou nemoc. Spolupráce s experty v jiných zemích EU je naprosto klíčová,“ podotýká předsedkyně České asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO) Bc. Anna Arellanesová. Jak dodává, ještě důležitější je intenzivní spolupráce odborníků s pacientskými organizacemi, jež tyto pacienty zastupují: „Takové organizace poskytují velmi potřebnou pomocnou ruku lidem a jejich rodinám, ve kterých se objeví vzácná diagnóza. Pacientské organizace u nás získávají stále lepší pozici, dokonce jsou zastoupeny v poradním orgánu ministra zdravotnictví ‒ Pacientské radě. Díky zkušenostem v daných oblastech jsou zástupci pacientů zváni do pracovních skupin, aby se mohli spolupodílet na vytváření legislativy, která bude mít viditelný přínos pro nás nemocné.“

ČAVO sdružuje organizace pacientů se vzácnými onemocněními i jednotlivé pacienty, zastupuje jejich zájmy
 a posiluje povědomí o specifické problematice vzácných onemocnění mezi odborníky ve zdravotnictví, představiteli státních i mezinárodních institucí a veřejnosti.

Klíčový úsek – sdělení diagnózy
Postavení osob se zdravotním postižením ve společenském právním, ekonomickém a sociálním systému české společnosti je ve středu odborného zájmu Jana Michalíka, profesora Ústavu speciálně pedagogických studií Univerzity Palackého v Olomouci. Profesor Michalík je zakladatelem a od roku 1995 představitelem Společnosti pro mukopolysacharidózu, která sdružuje rodiny dětí nemocných tímto vzácným onemocněním z celé ČR. Čtvrtstoletí profesního života s jednou z nejtěžších vzácných chorob mu umožnily nahlédnout jak do medicínské, tak sociální a psychologické oblasti života nemocných dětí, jejich příbuzných, ale často i lékařů
 a další zdravotnických pracovníků. Dlouholeté zkušenosti profesora Michalíka vyústily ve spuštění modelu Center provázení, která v současnosti působí ve třech fakultních nemocnicích ČR (ve VFN v Praze již od roku 2015).

Centrum provázení podporuje rodiny dětí se vzácným onemocněním, závažnou diagnózou a rodiny dětí extrémně nedonošených. Provází rodinu ode dne sdělení diagnózy po její předání do následných služeb. Centrum provázení se za podpory Nadace Sirius jako první v republice snaží o systémové změny, které by podpořily pečující rodiny přímo ve fakultních nemocnicích. V současnosti se blíží k závěru jednání o podpoře Center provázení z prostředků rozhodujících plátců zdravotní péče od roku 2020.

„Přes zjevnou snahu lékařů nemáme v české zdravotní péči dostatečně ošetřen klíčový úsek života dětského pacienta, a to období přípravy, sdělování a následné péče po sdělení závažné diagnózy. Řada výzkumů přitom potvrzuje, že se jedná o naprosto zásadní okamžik v životě dítěte i rodičů. Zajištění odpovídající podpory
 v tomto období je proto důležitým úkolem zdravotnické péče do budoucna,“ říká prof. Jan Michalík, vedoucí Centra provázení, a dodává: „Někdy jsou naše služby více krizově intervenční, když pracujeme s rodinami
 v prvotním šoku a strachu, jindy převažuje činnost poradenská, aby rodiče rozuměli tomu, co je čeká, kam se mají obrátit a sami si urovnali v hlavě, kterým směrem chtějí jít. Zjednodušeně řečeno, jsme rozcestník, který je hned v budově nemocnice v úzké spolupráci s lékaři a rodinami, což je velká výhoda.“

• MUDr. Hana Kolářová, Ph.D., z Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze se pod vedením doc. Honzíka a v týmu dalších lékařů vědců věnuje problematice mitochondriálních neuropatií optiku. Jde o onemocnění, které způsobuje postupnou ztrátu zraku a často končí až slepotou. „Naším cílem je vyhledávat pacienty v časných fázích onemocnění, u nichž má zahájení terapie největší efekt na zlepšení zrakových funkcí,“ uvedla před časem Hana Kolářová, která společně s lékaři Oční kliniky 1. LF UK a VFN stála také u zrodu Národního centra pro pacienty s mitochondriálními neuropatiemi optiku, kde se lidé s tímto typem poškození zraku léčí. „Pacienti jsou k nám odesíláni ze spádových očních a neurologických pracovišť
   a podstupují soubor neurooftalmologických a metabolických vyšetření za účelem časné diagnostiky, genetického poradenství a terapie. Nedílnou součástí centra jsou výzkumné aktivity, na kterých pracujeme
  v Laboratoři pro studium mitochondriálních onemocnění,“ doplňuje lékařka, která za svou vědeckou práci obdržela Cenu Alberta Schweitzera. Do budoucna chce Hana Kolářová pokračovat v biochemickém
   a molekulárně-genetickém zkoumání pacientů s jedním z nejčastějších mitochondriálních onemocnění – Leberovu hereditární neuropatií optiku neboli syndromem LHON. U malé části pacientů s LHON může nemoc kromě ztráty zraku rozvinout i další, především neurologické symptomy, které jsou v klinické praxi často opomíjeny.
  
  
• Pod vedením doc. MUDr. Petry Liškové, M.D., Ph.D., vědci z Laboratoře pro studium vzácných nemocí Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze a ve spolupráci s britským týmem z University College London nedávno objevili, že mutace genu GRHL2 jsou příčinou závažné vady oční rohovky – zadní polymorfní dystrofie typu 4. Tímto objevem tak navázali na úspěch z roku 2016, kdy tyto vědecké skupiny společně prokázaly, že mutace genu OVOL2 jsou příčinou zadní polymorfní dystrofie typu 1. Díky získaným poznatkům vědci objasnili, že společným mechanismem všech doposud známých typů polymorfní dystrofie je abnormální aktivace epitelo-mezenchymální tranzice rohovkového epitelu. Tento poznatek otevírá cestu
   k návrhu a vývoji vhodných léčebných postupů. Výsledky několik desítek let trvajícího výzkumu byly publikovány v prestižním časopise The American Journal of Human Genetics. Vědecký úspěch rozšiřuje sérii více než 20 nových onemocnění podmiňujících genů, které byly v Laboratoři pro studium vzácných nemocí doposud objeveny, a dokumentuje vysokou odbornou úroveň pracoviště. „Pohybujeme se na poli vzácných onemocnění, která se mohou vyskytovat ve spojení s mutacemi v určitém genu pouze u několika rodin ve světě,“ podotýká vědkyně doc. Petra Lišková. Vzácné onemocnění zadní polymorfní dystrofie rohovky u většiny pacientů zhoršuje zrak, často je nutná i transplantace rohovky a některé případy vedou až k úplné slepotě. Výjimečně se může onemocnění projevit i záhy po narození zákalem rohovky a značnou světloplachostí. Objevy napomáhají již nyní lékařům Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a propojují tak vědu
   s klinickou praxí. Jak zdůrazňuje doc. Lišková, diagnostika onemocnění rohovky postihující její zadní vrstvu – endotel, není jednoduchá, zvláště u malých dětí s vrozeným edémem rohovek nejasného původu. Objevenou mutaci, a tedy i nemoc, lze nyní díky práci doc. Liškové poměrně jednoduše zjistit pouze z krve, lékaři se tak mohou u malých dětí obejít bez náročných vyšetření oka v celkové narkóze. Objev genu navíc přináší postiženým rodinám možnost ovlivnit přenos onemocnění na další generaci pomocí prenatální nebo preimplantační diagnostiky.

• Poté, co mezinárodní výzkumný tým, jehož členy jsou i vědci 1. LF UK, odhalil biologický mechanismus vzniku autozomálně dominantní tubulointersticiální nefropatie (ADTKD), našli zdejší odborníci v čele s vedoucím vědeckého týmu prof. Ing. Stanislavem Kmochem, CSc., látku, která by mohla být účinným lékem této dominantně dědičné nemoci. Před 20 lety vyšetřovali lékaři českou rodinu, kde měla řada jejích členů zvýšené hladiny kyseliny močové v krvi, trpěla dnou (zánětlivým postižením kloubů) a postupným selháním ledvin vedoucím k dialýze a transplantaci ledvin. Onemocnění bylo dominantně dědičné, což znamená, že každý potomek nemocného má 50% pravděpodobnost, že zdědí genovou mutaci, která onemocnění způsobuje. V té době nikdo nevěděl, jak onemocnění vzniká, jak v buňkách a v těle probíhá, ani jak postižení ledvin předejít nebo ho oddálit. Nyní mezinárodní výzkumný tým, jehož členy jsou i vědci 1. LF UK, odhalil mechanismus vzniku této nemoci a našel také látku, která by mohla být účinným lékem. Nalezený biologický mechanismus a možnost jeho terapeutického ovlivnění má přesah do celé skupiny lidských nemocí zvaných proteinopatie. Jak uvedl profesor Kmoch, zatím nelze odhadnout, zda a kdy se nově objevená látka dostane do klinického testování. Že je ale význam dosažených výsledků velký, dokazuje jejich publikace v prestižním časopise Cell.

Vzácná onemocnění v číslech:

• 5 pacientů z 10 000 – při takovém poměru lze nemoc označit za tzv. rare disease
• 6000–8000 na světě dosud známých vzácných onemocnění
• 30 milionů lidí trpí vzácným onemocnění v rámci EU
• 600 000 lidí trpí onemocněním v ČR
• 3 Centra provázení v ČR
• pouze u 5 % vzácných nemocí je známa léčba
• 75 % vzácných nemocí se projeví již v dětském věku
• 30 % dětí se vzácným onemocněním se nedožije 5 let

Zajímavé odkazy:

• Centrum provázení https://centrumprovazeni.cz/
• ČAVO http://vzacna-onemocneni.cz/
• ERN https://ec.europa.eu/health/ern_en
• NKCVO http://vzacnenemoci.nkcvo.cz/
• Orphadata http://www.orphadata.org/cgi-bin/index.php
• Orphanet a jeho česká verze https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php a http://www.orphanet.cz/national/CZ-CS/index/úvod/
• Společnost lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP http://www.slg.cz/
• Společnost pro mukopolysacharidózu www.mukopoly.cz

Na otázky odpovídali a diskutovali:

doc. MUDr. Tomáš Honzík, Ph.D.,

přednosta Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze:
„Stanovením diagnózy vzácného onemocnění nesmí péče o pacienta skončit.“

MUDr. Kateřina Kopečková, Ph.D.,

Onkologická klinika 2. LF UK a Fakultní Nemocnice v Motole:
„Studium vzácného nám pomáhá odhalovat i zákonitosti častějších onemocnění.“

prof. Mgr. PaedDr. Jan Michalík, Ph.D., 

vedoucí odd. speciálně pedagogické propedeutiky, Univerzita Palackého v Olomouci:
„Nestačí chtít, je třeba znát, vědět a dokázat…“

 
Bc. Anna Arellanesová

předsedkyně České asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO):
„Sami vzácní spolu silní."

Mgr. et Bc. Simona Sedláčková

zakladatelka spolku METODĚJ – MEzi TOlika DĚtmi Jediný:
„Pro lékaře vzácná nemoc, pro nás vzácný život."